Door deze beschadiging in de handling en transport konden er bacteriën komen. De drie baby’s kregen sondevoeding en liepen daardoor een bacteriële besmetting op. Onderzoekers zeggen dat de besmetting is veroorzaakt door een defecte fles met infuus.

De vervuiling van de infuusoplossing werd ontdekt bij een kwaliteitscontrole, die elke dag plaatsvindt. Het gaat om voedingsoplossingen die uit verschillende componenten van externe producenten gemaakt worden in de apotheek van het universitair ziekenhuis. Dat gebeurt voor elke patiënt individueel. In één van de flessen werden enterobacter-bacteriën -die vooral in de menselijke darm voorkomen- aangetroffen. Pas bij diepgaander onderzoek werd geconstateerd dat de fles kapot was.

De beschadiging bleek niet met het blote oog te zien. De onderzoekers hebben niet kunnen achterhalen wie verantwoordelijk is voor de beschadiging. De Duitse justitie doet nog onderzoek.

Hier uit blijkt maar weer dat de zwakste schakel vaak buiten het traject zit dat we bij veiligheid in de gaten houden. Veel procedures zijn gericht op dat deel waar de meeste gevaren liggen. De functies Handling en transport in een keten weten helaas ook niet altijd wat de gevaren zijn met betrekking tot de inhoud. Goede etikettering is daarbij meestal onvoldoende. We zullen de communicatie met de medewerkers aan moeten geven wat de risico’s zijn bij dergelijke producten. Ook de begeleidende documenten dienen daar dan goed op aangepast te worden.

Dit zal weer leiden tot scherpere procedures. Wat mag zoiets nu gaan kosten en hoe ver moeten we gaan met het controleren van alle stappen?